《昆明市生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 合并實施試行辦法》有關情況的說明
時間：2018-12-08 來源：選擇信息來源 作者： 我要糾錯
一、基本情況
今年1月19日，國務院辦公廳下發(fā)了《關于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發(fā)〔2017〕6號)，昆明市被國家確定為全國開展生育保險和職工醫(yī)療保險合并實施12個試點城市之一，要求自今年7月1日起，實施兩險合并試點。為認真貫徹落實國務院文件精神，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理和降低成本的總體思路，根據(jù)《社會保險法》(主席令第35號)和國家《企業(yè)職工生育保險試行辦法》(勞部發(fā)〔1994〕504號)、《女職工勞動保護特別規(guī)定》等有關文件規(guī)定，在省人社廳相關部門的指導下，經(jīng)認真研究，代市政府擬定了《昆明市生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險合并實施試行辦法》(征求意見稿)(以下簡稱：《辦法》)。現(xiàn)廣泛征求意見，擬修改完善后報市政府審定印發(fā)實施。
二、《辦法》的主要內容
(一)兩險合并實施后的參保和繳費
《辦法》規(guī)定，自2017年7月1日起, 參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其參保人醫(yī)療保險和生育保險合并實施，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時參加生育保險，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一經(jīng)辦管理。用人單位停止單獨繳納生育保險費。
用人單位按9.9%的費率統(tǒng)一繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，職工個人不繳納生育保險費。以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員按原繳費費率繳納醫(yī)療保險費。不單列生育保險基金收入，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目。
(二)享受生育保險待遇的條件
兩險合并實施后，生育保險待遇包括生育津貼和生育醫(yī)療費用。生育津貼為生育或者計劃生育假期的生育津貼；生育醫(yī)療費用為生育或者計劃生育的醫(yī)療費用。
參保人連續(xù)繳納醫(yī)療保險費12個月以上(兩險合并實施前參加昆明地區(qū)職工生育保險未參加醫(yī)療保險的，其職工生育保險連續(xù)繳費年限合并計算)，符合法律、法規(guī)規(guī)定生育或實行計劃生育手術的，用人單位職工享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇；男職工未就業(yè)配偶只享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇，參加昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，享受生育醫(yī)療待遇后，其生育醫(yī)療費差額部分由職工醫(yī)療保險基金支付。以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
(三)生育津貼待遇及發(fā)改
兩險合并實施后，生育津貼以職工所在用人單位上年度職工醫(yī)療保險月平均繳費基數(shù)為基數(shù)，按照女職工生育享受產(chǎn)假和職工實行計劃生育手術享受休假的天數(shù)計發(fā)，由用人單位統(tǒng)一領取支付給職工。
生育津帖的發(fā)放天數(shù)按以下標準執(zhí)行：
1.女職工生育的享受98天產(chǎn)假，難產(chǎn)的(包括剖宮產(chǎn))增加產(chǎn)假15天，生育多胞胎的每多生育1個嬰兒增加產(chǎn)假15天。
2.女職工符合法律、法規(guī)規(guī)定生育的延長產(chǎn)假60天。
3.女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。
4.放置摘取宮內節(jié)育器的，休假7天，產(chǎn)假期間放置的天數(shù)順延。
5.經(jīng)計劃生育行政部門批準摘取宮內節(jié)育器的，休假7天；
6.施行輸卵管結扎的，休假30天，產(chǎn)假期間結扎的天數(shù)順延；施行輸精管結扎的，休假15天。
7.經(jīng)縣級計劃生育行政部門批準，施行輸卵管復通術的，休假30天；施行輸精管復通術的，休假15天。
(四) 生育醫(yī)療費用待遇
生育醫(yī)療費用支付范圍按照職工基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍執(zhí)行，實行包干結算
生育醫(yī)療費用包干結算標準為：
1.順產(chǎn):2500元；
2.難產(chǎn)(產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引)：3000元；
3.剖宮產(chǎn)：4000元；
4.妊娠4個月以上7個月以下流產(chǎn)(含人工流產(chǎn))：2000元；
5.妊娠4個月以下流產(chǎn)(含人工流產(chǎn))：600元；
6.放置宮內節(jié)育器(含宮內節(jié)育器)：450元；
7.摘取宮內節(jié)育器：150元；
8.輸卵管結扎術：2000元；
9.輸精管結扎術：1000元；
10.輸卵管復通術：2500元；
11.輸精管復通術：2000元；
按照“平等協(xié)商、自愿選擇”的原則，市人力資源和社會保障部門會同市衛(wèi)生計生部門和市財政部門另行制定昆明市生育保險定點醫(yī)療費結算辦法，參保人在昆明市生育定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其生育的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。 參保人實行計劃生育手術或在非生育保險定點醫(yī)療機構生育其生育醫(yī)療費用由用人單位統(tǒng)一領取支付給職工。
職工因生育引起合并癥和并發(fā)癥的住院醫(yī)療費用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
三、有關情況的說明
(一)《辦法》將生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一經(jīng)辦，進一步擴大生育保險覆蓋面，提高征繳率，更好地維護女性平等就業(yè)權益。提升了經(jīng)辦服務能力，為用人單位和職工提供更加方便快捷的服務。
(二)《辦法》中生育保險的待遇項目是按照《社會保險法》的規(guī)定確定，即享受生育津貼和生育醫(yī)療費待遇。生育津貼按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》和《云南省人口與計劃生育條例》(云南省人大常委會第44號公告)規(guī)定的女職工生育享受的產(chǎn)假和獎勵假以及職工實行計劃生育手術享受的休假天數(shù)發(fā)放；生育醫(yī)療費用的包干結算標準按照目前昆明市生育保險政策執(zhí)行，在此基礎上對多胎生育的，每多生一胎增加500元生育醫(yī)療費。
(三) 《辦法》規(guī)定生育的醫(yī)療費用實行定點醫(yī)療服務管理。參保人到生育定點醫(yī)療機構生育，符合政策范圍的醫(yī)療費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與生育定點醫(yī)療機構直接結算，個人不承擔費用，超出范圍的由參保人自己承擔。通過定點醫(yī)療服務管理，提高了生育醫(yī)療費待遇保障水平。
(四)《辦法》規(guī)定以個人身份參加醫(yī)療保險的參保人不繳納生育保險費。但是為解決未與用人單位簽定勞動合同的非全日制靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費問題，《辦法》規(guī)定以個人身份參加醫(yī)療保險的參保人享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇，保障了以個人身份參加醫(yī)療保險的參保人生育醫(yī)療需求，提高了保障待遇，完善了醫(yī)療保障體系。
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